Sezione relativa alle tipologie di procedimento, come indicato all'art. 35, c. 1,2 del d.lgs. 33/2013

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Delega Generica Pdf* 325 KB 29/04/2016 Compilabile On Line
Delega al Ritiro delle Analisi Pdf 59 KB 09/10/2017 Compilabile On Line
Domanda per l'accesso in RSA (assistenza domiciliare) Pdf 2,27 MB 31/12/2010  
Cartella assistenza domiciliare pag.1 Pdf 900 KB 31/12/2010  
Autodichiarazione STP Pdf 16 KB 31/12/2010  
Modulo per la scelta del Medico in deroga Pdf 1 MB 05/10/2016  
Modulo per la scelta del Pediatra in deroga Zipped 464 KB 05/12/2012  
Modulo per astensione anticipata dal lavoro per gravidanze a rischio Pdf 129 KB 29/08/2012  
Certificazione Esenzione per Patologia Pdf 45 KB 31/12/2010  
Autocertificazione - Servizio a cura della Regione Lazio / / / Link esterno
Autocertificazione ai fini dell'esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria per motivi di reddito E01 E02 E03 E04 
Modulo autocertificazione
| Guida interattiva | Locandina Esenzioni
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Autocertificazione per: Rilascio, Rinnovo e Revisione delle Patenti Speciali Pdf 702 KB 15/05/2017 Compilabile On Line
Modulo richiesta visita sportiva / / 09/10/2017 Link alla pagina
Modulo consenso informato per test ergometrico / / 09/10/2017 Link alla pagina
Certificato Anamnestico Pdf 14,6 KB 01/10/2003  
Richiesta partecipazione corso di formazione micologica Pdf 7,35 KB 17/01/2004  
Moduli per Corsi ECM / / / Link alla pagina
Assistenza sanitaria ai cittadini comunitari Zipped 308 KB 31/12/2010  
Modulo richiesta di accesso formale ai documenti amministrativi Pdf  462 KB 30/10/2017  
Modulo richiesta di accesso informale ai documenti amministrativi Pdf  389 KB 30/10/2017  
Modulo richiesta rimborso dei pagamenti per prestazioni non effettuate Pdf 251 KB 10/05/2017  
Richiesta di tirocinio Zipped 286 KB 24/03/2016  
Richiesta di tirocinio per scuola di specializzazione Zipped 296 KB 24/03/2016  
Attività di Volontariato / / / Link alla pagina
MODULISTICA SEZIONE AMMINISTRAZIONE TRASPARENTE
Istanza di accesso civico(Ai sensi Ai sensi e per gli effetti dell’art. 5 del D.Lgs. n. 33 del 14 marzo 2013) Pdf 174 KB 24/10/2014 Compilabile On Line
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta’ di conformita’ all’originale(Art. 19 e art. 47 d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445) Pdf 252 KB 24/10/2014 Compilabile On Line
Dichiarazioni sostitutive di certificazioni(Art. 46 d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445) Pdf 136 KB 24/10/2014 Compilabile On Line
MODULISTICA DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA' (SCIA ex DIA) - Registrazione Imprese + altre info

Determinazione - numero G08525 del 19/06/2017

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 Accedi ai moduli        
Rilascio Patente Gas Tossici Zipped 618 KB 17/10/2016  
Istanze di autorizzazione e/o modifica Strutture sanitarie e Socio sanitarie  /  /  / Link alla pagina
Vaccinazioni,
Servizio Igiene e Sanità Pubblica,
Servizio Prevenzione e Sicurezza sui Luoghi di Lavoro,
Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione,
Ispettorato micologico,
Area di Sanità Pubblica Veterinaria
Strutture Sanitarie e Socio Sanitarie
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Diritto di Accesso ai Documenti Amministrativi
NORMATIVE e MODULI DI RICHIESTA
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MODULISTICA  Pdf/Zipped
I principali modelli per le richieste dell'utenza alla propria Asl

La Asl Roma 5 mette a disposizione i principali modelli per le richieste dell'utenza utilizzando standard certificati e diffusi.
I sottoelencati moduli vengono forniti in formato PDF, leggibili con Adobe® Reader®, standard universale per visualizzare e stampare documenti Pdf con la massima affidabilità, compresi i moduli compilabili on line.

Il download di più moduli che interessano la stessa funzione (es.: scelta del pediatra + modalità di compilazione) può essere fornito in modalità compressa (.zip).

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